Anti HAS

Nome
data
Endereço
Nome médico
crm

antibiótico

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Receitas para DAP

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Nome médico
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Tópicos

Nome
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Endereço
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Receitas para dor

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data
Nome médico
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Internação

NOME DO PACIENTE
LOCAL DE INTERNAÇÃO
DATA DA INTERNAÇÃO
HORA
MOTIVO DA INTERNAÇÃO
Nome médico
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data de hoje

Receita para varizes

Nome do paciente
data
Endereço
Nome médico
crm
medicamentos

ATESTADO ACOMPANHANTE

NOME DO PACIENTE
NOME DO ACOMPANHANTE
PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO
CID
Nome médico
crm
data de hoje

PRONTO SOCORRO

NOME DO PACIENTE
LOCAL
OUTRO LOCAL:
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
AVALIAR COM QUAL ESPECIALIDADE
Nome médico
crm
data de hoje

XARELTO

Nome
data
Nome médico
crm
TVP AGUDA 15mg 21 DIAS
TVP AGUDA 20mg 6 meses
TVP AGUDA 20mg 6 meses
TVP AGUDA APIXABANA (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA)
TVP AGUDA APIXABANA (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA)
TVP AGUDA APIXABANA (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA)
MANTER POR 6 MESES
MANTER POR 12 MESES
XARELTO 20 mg 1 x d 30d
XARELTO 20 mg 1 x d 60d
XARELTO 20 mg 1 x d 90d
PROFILAXIA EM FIBRILAÇÃO ATRIAL, CLEARANCE > 49
PROFILAXIA EM FIBRILAÇÃO ATRIAL, CLEARANCE ENTRE 15 E 49
PROFILAXIA CIRURGIA DE QUADRIL
PROFILAXIA CIRURGIA DE JOELHO
PROFILAXIA APIXABANA CIRURGIA DE JOELHO OU QUADRIL
PROFILAXIA ENOXAPARINA
PROFILAXIA ENOXAPARINA
PROFILAXIA PARA GESTANTE, ATÉ 80KG, COM ANTECEDENTE DE TVP
PROFILAXIA PARA GESTANTE, COM MAIS DE 80KG, COM ANTECEDENTE DE TVP

TRANSIÇÃO PARA VARFARINA

Nome
data
Nome médico
crm
VARFARINA 5 MG 1 X d
INICIAR VARFARINA NO DIA?
XARELTO DE 15 OU 20mg
TOMAR XARELTO ATÉ O DIA
COLHER EXAME DE TAP NO DIA:

ESPECIALIDADES

NOME DO PACIENTE
ESPECIALIDADE
OUTRO
HISTÓRIA CLÍNICA
ANTECEDENTES
MEDICAÇÕES EM USO
Nome médico
crm
data de hoje

MANCHAS

Nome
data
Nome médico
crm
FÓRMULA 1
ANTI-INFLAMATÓRIO E QUELANTE DE FERRO
FÓRMULA 2
ANTI-HEMORRÁGICO
FÓRMULA 3
CLAREADOR SEM HIDROQUINONA
FÓRMULA 4
CLAREADOR POTENTE E ESFOLIANTE
FÓRMULA 5
REDUTOR DE HIPERPIGMENTAÇÃO
TEMPO DE USO
MODO DE USO

CONTROLADOS

NOME DO PACIENTE
ENDEREÇO DO PACIENTE
NOME DO MÉDICO
CRM (SOMENTE NÚMEROS)
ESTADO DO CRM
RUA DO CONSULTÓRIO
NÚMERO DO CONSULTÓRIO
CIDADE DO CONSULTÓRIO
ESTADO DO CONSULTÓRIO
DATA
MEDICAÇÃO 1
QUANTIDADE DE CAIXAS OU COMPRIMIDOS NO MÊS
Quantidade de comprimidos no mesmo horário
FREQUÊNCIA
QUANTIDADE DE DIAS USANDO A MEDICAÇÃO
MEDICAÇÃO 2
QUANTIDADE DE CAIXAS OU COMPRIMIDOS NO MÊS
Quantidade de comprimidos no mesmo horário
FREQUÊNCIA
QUANTIDADE DE DIAS USANDO A MEDICAÇÃO

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