Benzetacil

Dados do paciente

Nome do(a) paciente

Endereço do(a) paciente

Dados do profissional

Nome do(a) médico(a)

CRM

Cronograma

Data da primeira dose

Número total de doses

Receitas para DAP

Nome

data

Nome médico

crm

AAS 100mg 1 x dia contínuo

Clopidogrel 75 mg 1 x dia contínuo

Sinvastatina 20mg 1 x dia contínuo

Sinvastatina 40mg 1 x dia contínuo

Atorvastatina 10mg 1 x dia contínuo

Atorvastatina 20mg 1 x dia contínuo

Atorvastatina 40mg 1 x dia contínuo

Rosuvastatina 5mg 1 x dia contínuo

Rosuvastatina 10mg 1 x dia contínuo

Rosuvastatina 20mg 1 x dia contínuo

Rosuvastatina 40mg 1 x dia contínuo

Cilostazol 50mg 12/12hs contínuo

Cilostazol 100mg 12/12hs contínuo

AAS 100mg, cilostazol 50mg 12/12hs, sinvastatina 40mg 1 x dia contínuo

AAS 100mg, cilostazol 100mg 12/12hs, sinvastatina 40mg 1 x dia 90 dias

AAS 100mg, cilostazol 100mg 12/12hs, sinvastatina 40mg 1 x dia contínuo

AAS 100mg, cilostazol 100mg 12/12hs, Atorvastatina 20mg 1 x dia contínuo

AAS 100mg, cilostazol 100mg 12/12hs, Atorvastatina 10mg 1 x dia contínuo

AAS 100mg, cilostazol 100mg 12/12hs, Atorvastatina 40mg 1 x dia contínuo

AAS 100mg, cilostazol 100mg 12/12hs, Rosuvastatina 5mg 1 x dia contínuo

AAS 100mg, cilostazol 100mg 12/12hs, Rosuvastatina 10mg 1 x dia contínuo

AAS 100mg, cilostazol 100mg 12/12hs, Rosuvastatina 20mg 1 x dia contínuo

AAS 100mg, cilostazol 100mg 12/12hs, Rosuvastatina 40mg 1 x dia contínuo

Tópicos

Nome

data

Endereço

Nome médico

crm

Dersani hidrogel 1 x dia

Dersani hidrogel 2 x dia

Sulfadiazina de prata 1% 1 x dia

Sulfadiazina de prata 1% 2 x dia

Papaína 4% 1 x dia

Papaína 4% 2 x dia

Papaína 10% 1 x dia

Papaína 10% 2 x dia

Colagenase 0,5UI 2 x dia

Dipropionato de Betametasona + sulfato de gentamicina (0,5mg+1mg/g) 1 x dia

Dipropionato de Betametasona + sulfato de gentamicina (0,5mg+1mg/g) 2 x dia

Rifocina spray 2 x dia

Permanganato de potássio 2 x dia

Ureadin 10% 2 x dia

Receitas para dor

Nome

data

Nome médico

crm

Coques 200 mg 12 em 12hs 5 dias

Dipirona 1000 mg 6 em 6 hs 3 dias

Paracetamol 500 mg 6 em 6 hs 3 dias

Paracetamol 7500 mg 6 em 6 hs 3 dias

Ciclobenzaprina 5 mg 1 x ao dia noite

Ciclobenzaprina 10 mg 1 x ao dia noite

Prednisona 20 mg 1 x ao dia noite

Prednisona 20 mg 1 x ao dia 3 dias

Prednisona 20 mg meio comprimido 1 x ao dia 3 dias

Prednisona 5 mg 1 x ao dia 3 dias

Internação Eletiva

NOME DO PACIENTE

LOCAL DE INTERNAÇÃO

Hospital das Clínicas de Marília

SIRVAM Santa Casa de Marília

Santa Casa de Marília

Santa Casa de Pompéia

DATA DA INTERNAÇÃO

HORA

MOTIVO DA INTERNAÇÃO

Tratamento cirúrgico de varizes de membros inferiores

Tratamento cirúrgico de doença arterial periférica

Tratamento cirúrgico de aneurisma

Tratamento cirúrgico de carótidas

Nome médico

crm

data de hoje

Receita para varizes

Nome do paciente

data

Nome médico

crm

medicamentos

Diosmina 450mg/ Hesperidina 50mg 12/12hs 30 dias

Diosmina 450mg/ Hesperidina 50mg 12/12hs 60 dias

Diosmina 450mg/ Hesperidina 50mg 12/12hs 90 dias

Venalot (Cumarina 15mg/ Troxerrutina 90mg)12/12hs 30 dias

Venalot (Cumarina 15mg/ Troxerrutina 90mg)12/12hs 60 dias

Venalot (Cumarina 15mg/ Troxerrutina 90mg)12/12hs 90 dias

Flebon (pycnogenl) 50mg 30 dias

Capilarema 75 mg12 em 12hs 30 dias

Flebodia (diosmina) 600 mg 1 x dia 60 dias

ATESTADO AFASTAMENTO

NOME DO PACIENTE

Dias de afastamento

CID

Nome médico

crm

data de hoje

ATESTADO ACOMPANHANTE

NOME DO PACIENTE

NOME DO ACOMPANHANTE

PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO

no período matutino do dia de hoje

no período vespertino do dia de hoje

neste dia de hoje

CID

Nome médico

crm

data de hoje

PRONTO SOCORRO

NOME DO PACIENTE

LOCAL

Hospital das Clínicas de Marília

Santa Casa de Marília

OUTRO LOCAL:

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

Emergência

Urgência

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

AVALIAR COM QUAL ESPECIALIDADE

Nome médico

crm

data de hoje

Anticoagulantes orais de ação direta

Nome

data

Nome médico

crm

TVP AGUDA 15mg 21 DIAS

Xarelto (rivaroxabana) 15 mg 12/12hs 21 dias

TVP AGUDA 20mg 6 meses

Xarelto (rivaroxabana) 20 mg 1 x dia 6m após 21 dias 15mg 12/12hs

TVP AGUDA 20mg 6 meses

Xarelto (rivaroxabana) 20 mg 1 x dias 12 m após 21 dias 15mg 12/12hs

TVP AGUDA APIXABANA (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA)

Eliquis (apixabana) 10 mg 12/12 hs 7 dias; depois 5mg de 12/12 hs 6m; depois 2,5 mg de 12/12hs por mais 6 meses.

TVP AGUDA APIXABANA (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA)

Eliquis (apixabana) 5mg de 12/12 hs 6m

TVP AGUDA APIXABANA (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA)

Eliquis (apixabana) 2,5mg de 12/12 hs 6m

MANTER POR 6 MESES

Xarelto (rivaroxabana) 20 mg 1 x dias 6m

MANTER POR 12 MESES

Xarelto (rivaroxabana) 20 mg 1 x dias 12m

XARELTO 20 mg 1 x d 30d

Xarelto (rivaroxabana) 20 mg 1 x dias 30 dias

XARELTO 20 mg 1 x d 60d

Xarelto (rivaroxabana) 20 mg 1 x dias 60 dias

XARELTO 20 mg 1 x d 90d

Xarelto (rivaroxabana) 20 mg 1 x dias 90 dias

PROFILAXIA EM FIBRILAÇÃO ATRIAL, CLEARANCE > 49

Xarelto (rivaroxabana) 20 mg 1 x dia contínuo

PROFILAXIA EM FIBRILAÇÃO ATRIAL, CLEARANCE ENTRE 15 E 49

Xarelto (rivaroxabana) 15 mg 1 x dia contínuo

PROFILAXIA CIRURGIA DE QUADRIL

Xarelto (rivaroxabana) 10 mg 1 x dia, 5 semanas

PROFILAXIA CIRURGIA DE JOELHO

Xarelto (rivaroxabana) 10 mg 1 x dia, 14 dias

PROFILAXIA APIXABANA CIRURGIA DE JOELHO OU QUADRIL

Eliquis (apixabana) 2,5 mg 12 em 12 hs, 20 dias

PROFILAXIA ENOXAPARINA

Enoxaparina 20mg 1 x dia, 30 dias

PROFILAXIA ENOXAPARINA

Enoxaparina 40mg 1 x dia, 30 dias

PROFILAXIA PARA GESTANTE, ATÉ 80KG, COM ANTECEDENTE DE TVP

Enoxaparina 40mg 1 x dia, até 30 dias após parto

PROFILAXIA PARA GESTANTE, COM MAIS DE 80KG, COM ANTECEDENTE DE TVP

Enoxaparina 60mg 1 x dia, até 30 dias após parto

VARFARINA

Ajuste a Dose da Varfarina

Marque a quatidade atual em cada dia da semana

Segunda

2.5mg

5mg

10mg

Terça

2.5mg

5mg

10mg

Quarta

2.5mg

5mg

10mg

Quinta

2.5mg

5mg

10mg

Sexta

2.5mg

5mg

10mg

Sábado

2.5mg

5mg

10mg

Domingo

2.5mg

5mg

10mg

Dose Semanal Total Calculada

0.0 mg

📅 Doses Diárias

Selecione as doses para ver o resumo diário.

📋 Uso atual da Varfarina

Selecione as doses para ver as instruções detalhadas.

🩸 Calculadora por INR

Faixa Terapêutica

2.0 – 3.02.5 – 3.5

Dose Semanal Atual (mg/semana):manter o resultado acima

Use ponto decimal (ex.: 35.0). Desmarque para editar manualmente.

Valor do INR:

Agendar coleta do TAP (INR)

Selecione uma data em qualquer um dos próximos três meses.

Data para colher o próximo exame de TAP (INR): —

Nome

data

Nome médico

crm

USO ORAL

escreva a data do novo exame de tap inr

TRANSIÇÃO PARA VARFARINA

Nome

data

Nome médico

crm

VARFARINA 5 MG 1 X d

Varfarina 5 mg 1 x dia

INICIAR VARFARINA NO DIA?

XARELTO DE 15 OU 20mg

Xarelto 15 mg 12 em 12hs

Xarelto 20 mg 1 x dia

TOMAR XARELTO ATÉ O DIA

COLHER EXAME DE TAP NO DIA:

ESPECIALIDADES

NOME DO PACIENTE

ESPECIALIDADE

Cardiologista

Dermatologista

Fisioterapeuta

Neurologista

Nutricionista

Ortopedista

Reumatologista

Psiquiatra

Unidade Básica de Saúde

OUTRO

HISTÓRIA CLÍNICA

ANTECEDENTES

MEDICAÇÕES EM USO

Nome médico

crm

data de hoje

MANCHAS

Nome

data

Nome médico

crm

FÓRMULA 1
ANTI-INFLAMATÓRIO E QUELANTE DE FERRO

Hidroquinona 4%, Fluocinolona 0,01%, Tretinoína 0,05%,TM Haloxyl 2,0%, Creme não iônico 50 gramas

FÓRMULA 2
ANTI-HEMORRÁGICO

Vitamina K1 1,0%, Alpha Arbutin 0,01%, Ácido Fítico 1,0%, Creme não iônico 50gramas

FÓRMULA 3
CLAREADOR SEM HIDROQUINONA

Arbutin 1,0%, Antipollon HT 4,0%, VCPMG (Vitamina C) 4,0%, Creme não iônico q.s.p. 50gramas

FÓRMULA 4
CLAREADOR POTENTE E ESFOLIANTE

Ácido Kójico 4,0%, Ácido Glicólico 8,0%, Ácido Fítico 1,0%, Creme não iônico q.s.p. 50g

FÓRMULA 5
REDUTOR DE HIPERPIGMENTAÇÃO

Hidroquinona 5,0%, Ácido Retinoico 0,1%, Dexametasona 0,05%, Creme não iônico q.s.p. 50g

TEMPO DE USO

Use por 15 dias

Use por 15 dias em dias intercalados

Use por 30 dias

Use por 30 dias em dias intercalados

Use por 60 dias em dias intercalados

MODO DE USO

Use 1 a 2 vezes por dia nas áreas com manchas. Usar protetor solar e evitar exposição solar.

Use 1 a 2 vezes por dia nas áreas com hiperpigmentação. Usar protetor solar e evitar exposição solar.

CORTICOSTEROIDE TÓPICO

Nome

data

Nome médico

crm

Clobetasol 0,5mg/g (creme)

Betametasona creme (Valerato de Betametasona) 0,1% (1 mg/g)

Betametasona + Ácido Salicílico creme 0,05% (0,5 mg/g) + 3% (30 mg/g)

Dexametasona creme 0,1% (1 mg/g)

Mometasona Furoato creme 0,1% (1 mg/g)

Triancinolona Acetonida creme 0,1% (1 mg/g)

Furoato de mometasone (1 mg/g)

Dipropionato de Betametasona + sulfato de gentamicina (0,5mg+1mg/g)

modo de uso

pontência do CORTICOSTEROIDE

Potência Baixa a Intermediária Dexametasona
Potência Intermediária Triancinolona
Potência Intermediária a Alta Mometasona
Alta Potência Betametasona
Muito Alta Potência Clobetasol

CONTROLADOS

NOME DO PACIENTE

ENDEREÇO DO PACIENTE

NOME DO MÉDICO

CRM (SOMENTE NÚMEROS)

ESTADO DO CRM

RUA DO CONSULTÓRIO

NÚMERO DO CONSULTÓRIO

CIDADE DO CONSULTÓRIO

ESTADO DO CONSULTÓRIO

DATA

MEDICAÇÃO 1

Codeina 7,5mg

Codeina 30mg

Paco 30mg

Tramadol 50 mg

Pregabalina 75mg

Pregabalina 150mg

Gabapentina 300mg

Duloxetina 30 mg

Duloxetina 60 mg

Amitriptlina 25 mg

Amitriptlina 50 mg

Fluoxetina 25 mg

Bupropiona 150 mg

QUANTIDADE DE CAIXAS OU COMPRIMIDOS NO MÊS

1 caixa

2 caixas

3 caixas

7 comprimidos

14 comprimidos

30 comprimidos

60 comprimidos

90 comprimidos

Quantidade de comprimidos no mesmo horário

1/2 comprimido

1 comprimido

2 comprimidos

4 comprimidos

FREQUÊNCIA

4 em 4 hs

6 em 6 hs

8 em 8 hs

12 em 12 hs

1 vez ao dia

2 vezes ao dia

QUANTIDADE DE DIAS USANDO A MEDICAÇÃO

3 dias

5 dias

7 dias

10 dias

14 dias

30 dias

60 dias

90 dias

contínuo

MEDICAÇÃO 2

Codeina 7,5mg

Codeina 30mg

Paco 30mg

Tramadol 50 mg

Pregabalina 75mg

Pregabalina 150mg

Gabapentina 300mg

Duloxetina 30 mg

Duloxetina 60 mg

Amitriptlina 25 mg

Amitriptlina 50 mg

Fluoxetina 25 mg

Bupropiona 150 mg

QUANTIDADE DE CAIXAS OU COMPRIMIDOS NO MÊS

1 caixa

2 caixas

3 caixas

7 comprimidos

14 comprimidos

30 comprimidos

60 comprimidos

90 comprimidos

Quantidade de comprimidos no mesmo horário

1/2 comprimido

1 comprimido

2 comprimidos

3 comprimidos

FREQUÊNCIA

4 em 4 hs

6 em 6 hs

8 em 8 hs

12 em 12 hs

1 vez ao dia

2 vezes ao dia

QUANTIDADE DE DIAS USANDO A MEDICAÇÃO

3 dias

5 dias

7 dias

10 dias

14 dias

30 dias

60 dias

90 dias

contínuo

PO de cirurgia de varizes

Nome

Data de hoje

Endereço

Nome do médico

CRM do médico

Dia para retirar ataduras

Dia do retorno

Horário do retorno

Local do retorno

Consultorio

Hospital São Franscisco de Marília

Santa Casa de Marília

Centro de especialidades Médicas

Uso de antibiótico?

Cefalexina 500 mg 6/6horas 7 dias

Cefadroxila 500 mg 12/12horas 7 dias

RECEITUÁRIO

Anti HAS

antibiótico

Benzetacil

Receitas para DAP

Tópicos

Receitas para dor

Internação Eletiva

Receita para varizes

ATESTADO AFASTAMENTO

ATESTADO ACOMPANHANTE

PRONTO SOCORRO

Anticoagulantes orais de ação direta

VARFARINA

Ajuste a Dose da Varfarina

Dose Semanal Total Calculada

📅 Doses Diárias

📋 Uso atual da Varfarina

🩸 Calculadora por INR

Faixa Terapêutica

Agendar coleta do TAP (INR)

TRANSIÇÃO PARA VARFARINA

ESPECIALIDADES

MANCHAS

CORTICOSTEROIDE TÓPICO

pontência do CORTICOSTEROIDE

CONTROLADOS

PO de cirurgia de varizes