Aneurismas de Aorta Toracoabdominais

SUMÁRIO

Características e Prevalência

Os aneurismas da aorta toracoabdominal são relativamente raros em comparação com os aneurismas abdominais infrarrenais, representando cerca de 5-10% dos aneurismas aórticos. Eles são mais comuns em homens acima dos 60 anos e frequentemente associados a doenças degenerativas da camada média da aorta.

Cerca de 15% dos casos têm associação com doenças do tecido conjuntivo, principalmente Síndrome de Marfan e Síndrome de Ehlers-Danlos. Outras condições incluem arterites inflamatórias, como arterite de Takayasu, e causas infecciosas, como aneurismas micóticos secundários à tuberculose ou endocardite bacteriana.

A dissecção da aorta pode evoluir para aneurisma ao longo do tempo, levando à dilatação progressiva e potencial ruptura. Os aneurismas também podem ter origem traumática, associada a acidentes de alta energia.

Diagnóstico

Os aneurismas toracoabdominais podem ser assintomáticos até atingirem grandes dimensões ou causarem complicações, como compressão de estruturas adjacentes ou dissecção. Quando sintomáticos, podem causar dor torácica ou abdominal, desconforto lombar, rouquidão (compressão do nervo laríngeo recorrente) e sintomas de insuficiência arterial.

No exame físico

Os aneurismas abdominais podem ser palpáveis, especialmente em pacientes magros. O sinal de DeBakey (impossibilidade de posicionar a mão entre o aneurisma e o processo xifoide) pode sugerir aneurisma abdominal, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.

Exames de Imagem

  • Ultrassonografia (USG): Primeira escolha para rastreamento de aneurismas abdominais em grupos de risco.
  • Tomografia Computadorizada com Contraste (Angio-TC): Padrão-ouro para avaliação da extensão e planejamento cirúrgico.
  • Ressonância Magnética (Angio-RM): Alternativa quando há contraindicação à TC.
  • Arteriografia: Uso limitado, principalmente para planejamento intraoperatório em casos complexos.

Classificação de Crawford e Safi

A classificação de Crawford, modificada por Safi, é amplamente utilizada para descrever aneurismas toracoabdominais com base na extensão do envolvimento da aorta:

  • Tipo I – Envolve a aorta torácica descendente desde a subclávia até as artérias viscerais (14% dos casos).
  • Tipo II – Envolve toda a aorta torácica e abdominal até as ilíacas (11% dos casos, mais desafiador).
  • Tipo III – Do sexto espaço intercostal até abaixo das artérias renais (20% dos casos).
  • Tipo IV – Envolve aorta abdominal infrarrenal, sendo o mais comum (40% dos casos).
  • Tipo V – Do sexto espaço intercostal até a região visceral e torácica distal.

Fatores de Risco para Ruptura

Os principais fatores preditivos para ruptura incluem:

  • Diâmetro máximo do aneurisma (risco elevado acima de 6 cm).
  • Taxa de crescimento superior a 0,5 cm em 6 meses.
  • Sintomas relacionados ao aneurisma.
  • Hipertensão arterial e tabagismo.

Opções de Tratamento

Cirurgia Aberta

A cirurgia convencional envolve a substituição da aorta doente por uma prótese sintética, sendo indicada em pacientes com bom estado geral e anatomia favorável. As principais técnicas incluem:

  • Técnica de Crawford – Clampeamento da aorta e reimplante das artérias viscerais por meio de uma única anastomose lateral (“patch visceral”).
  • Técnica de Coselli – Uso de perfusão distal para manter irrigação durante a cirurgia.
  • Técnica de Debakey – Aneurismas extensos podem ser abordados em estágios, reconstruindo primeiro a aorta torácica e posteriormente a abdominal.

 

Drenagem Liquórica

Para reduzir o risco de paraplegia, diretrizes recomendam drenagem liquórica em aneurismas toracoabdominais tipo I e II. A drenagem é mantida por 24-48 horas, com pressão-alvo de 8-10 cmH₂O.

 

Tratamento Endovascular

O tratamento endovascular tem ganhado espaço devido à menor morbidade. As principais técnicas incluem:

  • Endopróteses Fenestradas: Criadas sob medida para preservar ramos arteriais renais e viscerais.
  • Endopróteses Ramificadas: Projetadas para aneurismas extensos, permitindo oclusão da aorta doente e preservação da circulação visceral.
  • Técnica “Chaminé” (Chimney Graft): Utiliza stents paralelos para manter a perfusão de ramos importantes.
  • Técnica “Sanduíche” (Sandwich Technique): Semelhante à chaminé, usada em casos urgentes.
  • Multilayer Stents: Modula o fluxo sanguíneo, mas há menos evidências sobre sua eficácia em aneurismas toracoabdominais.

 

Os melhores resultados são alcançados com endopróteses fenestradas ou ramificadas, atualmente o padrão para tratamento de aneurismas complexos.

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