Os aneurismas da aorta toracoabdominal são relativamente raros em comparação com os aneurismas abdominais infrarrenais, representando cerca de 5-10% dos aneurismas aórticos. Eles são mais comuns em homens acima dos 60 anos e frequentemente associados a doenças degenerativas da camada média da aorta.
Cerca de 15% dos casos têm associação com doenças do tecido conjuntivo, principalmente Síndrome de Marfan e Síndrome de Ehlers-Danlos. Outras condições incluem arterites inflamatórias, como arterite de Takayasu, e causas infecciosas, como aneurismas micóticos secundários à tuberculose ou endocardite bacteriana.
A dissecção da aorta pode evoluir para aneurisma ao longo do tempo, levando à dilatação progressiva e potencial ruptura. Os aneurismas também podem ter origem traumática, associada a acidentes de alta energia.
Os aneurismas toracoabdominais podem ser assintomáticos até atingirem grandes dimensões ou causarem complicações, como compressão de estruturas adjacentes ou dissecção. Quando sintomáticos, podem causar dor torácica ou abdominal, desconforto lombar, rouquidão (compressão do nervo laríngeo recorrente) e sintomas de insuficiência arterial.
Os aneurismas abdominais podem ser palpáveis, especialmente em pacientes magros. O sinal de DeBakey (impossibilidade de posicionar a mão entre o aneurisma e o processo xifoide) pode sugerir aneurisma abdominal, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.
A classificação de Crawford, modificada por Safi, é amplamente utilizada para descrever aneurismas toracoabdominais com base na extensão do envolvimento da aorta:
Os principais fatores preditivos para ruptura incluem:
Cirurgia Aberta
A cirurgia convencional envolve a substituição da aorta doente por uma prótese sintética, sendo indicada em pacientes com bom estado geral e anatomia favorável. As principais técnicas incluem:
Drenagem Liquórica
Para reduzir o risco de paraplegia, diretrizes recomendam drenagem liquórica em aneurismas toracoabdominais tipo I e II. A drenagem é mantida por 24-48 horas, com pressão-alvo de 8-10 cmH₂O.
Tratamento Endovascular
O tratamento endovascular tem ganhado espaço devido à menor morbidade. As principais técnicas incluem:
Os melhores resultados são alcançados com endopróteses fenestradas ou ramificadas, atualmente o padrão para tratamento de aneurismas complexos.
Os endoleaks devem ser descritos de acordo com o momento de aparecimento e a fonte do fluxo sanguíneo.
Quanto ao momento:
| Categoria | Significado |
|---|---|
| Endoleak primário | Presente na angiografia final do procedimento ou na primeira angio-TC/angio-RM pós-operatória. |
| Endoleak secundário | Novo endoleak detectado após uma angio-TC/angio-RM inicial ter demonstrado ausência de endoleak. |
| Endoleak recorrente | Endoleak que reaparece após resolução espontânea ou após tratamento bem-sucedido. |
Quanto ao tipo:
| Tipo | Definição |
|---|---|
| Tipo I | Falha de selamento nos pontos de fixação da endoprótese. Subclassificado como IA proximal, IB distal e IC nos pontos de fixação dos vasos-alvo, incluindo fenestrações, ramos ou enxertos paralelos. Vazamentos por “gutter” em técnicas chimney/paralelas são considerados tipo IA, pois envolvem a zona de selamento proximal. |
| Tipo II | Fluxo retrógrado para dentro do saco aneurismático a partir de vasos colaterais, como artérias lombares, artéria mesentérica inferior, artérias renais acessórias ou outros colaterais. Em reparos complexos, o tronco celíaco também pode ser fonte se não for incorporado por fenestração ou ramo e permanecer sem stent. Sempre que possível, deve-se descrever a entrada e a saída do fluxo. |
| Tipo III | Falha do dispositivo ou separação entre componentes. IIIA = sobreposição ou aposição inadequada entre componentes modulares aórticos ou ilíacos. IIIB = ruptura do tecido da endoprótese, podendo ser pequena, <2 mm, ou grande, ≥2 mm. IIIC = separação ou sobreposição inadequada envolvendo stents de ponte dos vasos-alvo ou sua conexão com fenestrações/ramos. |
| Tipo IV | Fluxo precoce através do tecido íntegro da endoprótese por porosidade, observado nos primeiros 30 dias. Fluxo persistente após 30 dias ou ruptura do tecido deve ser classificado como tipo IIIB, não tipo IV. |
| Indeterminado | Endoleak identificado em exame de imagem, mas sem fonte definida. |
| Endotensão | Aumento do saco aneurismático >5 mm sem evidência de endoleak nos exames de imagem. Pode representar endoleak oculto ou limitação do método de imagem. |
Além das medidas de distância, também devem ser determinadas e relatadas as posições circunferenciais dos vasos-alvo e das fenestrações. Para isso, utilizam-se reconstruções multiplanares, ajustando os eixos sagital e coronal para obter um corte axial verdadeiro da aorta visceral.
A localização axial pode ser descrita por meio da posição em um mostrador de relógio, com incrementos de 15 minutos, ou por ângulos de origem entre 0 e 360 graus. Cada intervalo de 15 minutos corresponde a 7,5 graus. A partir dessa perspectiva, determina-se a posição do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior e das artérias renais. Por exemplo, a origem da artéria renal esquerda na posição de 3 horas corresponde a um ângulo de 90 graus.
As medidas de comprimento de arco são úteis para posicionar adequadamente as fenestrações em relação ao diâmetro interno do vaso no local planejado. Essas medidas podem ser obtidas diretamente por ferramentas de segmentação do software ou calculadas com base na posição em relógio e no diâmetro interno planejado da aorta. Essa informação é utilizada pelo fabricante para posicionar a fenestração de forma que ela fique alinhada corretamente com o óstio do vaso-alvo.
O diâmetro da aorta no nível dos vasos-alvo deve ser medido para determinar a distância circunferencial a partir da posição de 12 horas, local a partir do qual são posicionados os scallops e as fenestrações. Como o diâmetro da aorta no nível das artérias renais pode ser diferente do diâmetro da endoprótese onde as fenestrações serão confeccionadas, tanto o diâmetro aórtico quanto a posição em relógio são fundamentais para calcular corretamente a distância circunferencial ou o comprimento de arco a partir da posição de 12 horas.
Como regra geral, o comprimento de arco corrigido deve ser baseado no diâmetro interno do vaso no local planejado da fenestração. No entanto, esse diâmetro interno corrigido nunca deve ser maior do que o diâmetro da endoprótese selecionada.
Por exemplo, se uma fenestração for planejada na posição de 3 horas, ou 90 graus, em uma endoprótese de 30 mm de diâmetro, mas o diâmetro interno real da aorta nesse local for de 40 mm, o diâmetro interno corrigido deve ser de 29 mm, ou seja, o diâmetro da endoprótese menos 1 mm. Caso contrário, a fenestração seria confeccionada como se estivesse em uma endoprótese de 40 mm, o que resultaria em desalinhamento entre a fenestração e o vaso-alvo.
A angulação e a tortuosidade das artérias renais têm sido analisadas como fatores importantes associados aos desfechos relacionados aos ramos viscerais e renais.
O ângulo de origem da artéria renal é medido entre o eixo longitudinal da aorta e um eixo transversal traçado no nível da origem de cada artéria renal. Esse ângulo é determinado em relação ao eixo transversal.
Define-se como ângulo positivo aquele localizado acima do eixo horizontal ou transversal perpendicular ao eixo da aorta, correspondendo às artérias renais com orientação ascendente. Por outro lado, define-se como ângulo negativo aquele medido abaixo do eixo transversal, correspondendo às artérias renais com orientação descendente.
O índice de tortuosidade da artéria renal é medido por metodologia semelhante à utilizada para as artérias ilíacas. Esse índice é definido pela razão L1/L2, em que L1 corresponde à distância medida ao longo da linha central de fluxo entre a extremidade distal do ramo direcional ou a origem da fenestração, ponto P1, e a extremidade distal do segmento tratado com stent, ponto P3.
O ângulo distal do vaso-alvo renal é definido como o ângulo formado entre os segmentos proximal e distal da artéria renal, tendo como referência a extremidade distal do stent implantado no vaso-alvo.
Recomenda-se utilizar a distância até o primeiro ponto de bifurcação arterial para medir o comprimento dos stents de ponte.
A descrição dos tipos de incorporação dos vasos-alvo já havia sido incluída previamente nos padrões de relato para TEVAR, mas foi revisada neste documento.
O termo reparo endovascular fenestrado é utilizado quando uma endoprótese com fenestrações é empregada para incorporar artérias-alvo ao reparo. Nesses casos, pode existir ou não um espaço entre a fenestração e o vaso-alvo. Stents de alinhamento são geralmente utilizados para prevenir oclusão ou estenose do vaso-alvo decorrente de desalinhamento entre a fenestração e a origem do vaso. Inicialmente, utilizavam-se stents metálicos não revestidos para esse alinhamento; porém, na maioria das séries, esses dispositivos foram amplamente substituídos por stents revestidos, devido ao menor risco de hiperplasia neointimal, oclusão do vaso e possível endoleak.
O termo reparo endovascular ramificado é utilizado para descrever o tratamento endovascular de aneurismas que envolvem ramos laterais, por meio de endopróteses desenhadas com ramos direcionais. Nesses casos, os vasos-alvo geralmente se originam de um segmento aneurismático da aorta. Por isso, costuma existir um espaço entre a endoprótese aórtica principal e a origem do ramo na parede aórtica.
Os termos ramo direcional, cuff e portal são utilizados para descrever ramos laterais pré-suturados à endoprótese, que funcionam como áreas de acoplamento para a introdução de stents de ponte. Esses stents conectam a endoprótese aórtica ao vaso-alvo.
Embora o reparo endovascular ramificado seja frequentemente usado como sinônimo de reparo com ramo direcional, ele pode ser realizado com ramos internos, externos ou parcialmente internos e externos. O termo reparo endovascular fenestrado-ramificado aplica-se quando fenestrações e ramos direcionais são utilizados no mesmo dispositivo. Essa escolha pode depender de características anatômicas específicas ou da preferência do operador.
O termo ramos fenestrados tem sido usado para designar fenestrações reforçadas conectadas por stents revestidos expansíveis por balão, com o objetivo de selar tanto a fenestração quanto o espaço entre a endoprótese aórtica e a parede da aorta. No entanto, esse tipo de incorporação deve ser classificado como reparo fenestrado. Portanto, a análise deve especificar, para cada artéria-alvo, se a incorporação foi feita por fenestração ou por ramo direcional.
Reparo fenestrado: técnica em que os vasos-alvo são incorporados por meio de fenestrações.
Reparo ramificado: técnica em que os vasos-alvo são incorporados por meio de ramos direcionais.
Reparo fenestrado-ramificado: técnica em que alguns vasos são incorporados por fenestrações e outros por ramos direcionais no mesmo reparo.
Fenestrações: pequenas ou grandes aberturas circulares ou ovais, geralmente alinhadas com stents, destinadas a vasos-alvo que se originam de segmentos aórticos normais ou discretamente dilatados.
Scallops: aberturas amplas em formato de “U”, simples ou duplas, localizadas na borda superior do dispositivo, geralmente sem alinhamento com stents.
Ramos direcionais, cuffs e portais: ramos laterais, cuffs ou portais pré-suturados que funcionam como áreas de entrada para a colocação de stents de ponte, conectando a endoprótese aórtica ao vaso-alvo.
Ramo ou portal externo: cuff ou portal localizado na porção externa da endoprótese aórtica.
Ramo ou portal interno-externo: cuff ou portal localizado parcialmente na porção interna e parcialmente na porção externa da endoprótese aórtica.
Ramo ou portal interno: cuff ou portal localizado na porção interna da endoprótese aórtica.
Ramo ou portal helicoidal: cuff ou portal com configuração helicoidal.
Ramo ou portal reto: cuff ou portal com configuração retilínea.
Ramo ou portal anterógrado: cuff ou portal com configuração anterógrada, orientado para baixo, geralmente acessado por via braquial.
Ramo ou portal retrógrado: cuff ou portal com configuração retrógrada, orientado para cima, geralmente acessado por via femoral.
Dispositivo bifurcado com ramo ilíaco invertido: técnica em que o ramo ilíaco contralateral é invertido e posicionado dentro do corpo principal do dispositivo bifurcado, permitindo uma distância curta entre a borda superior do tecido da endoprótese e o portal contralateral.
Dispositivo ou endoprótese com ramo ilíaco: dispositivo especificamente desenhado com ramo direcional para incorporação da artéria ilíaca interna.
Debranching visceral híbrido: técnica que combina reconstrução extra-anatômica dos vasos renais e mesentéricos por laparotomia mediana com reparo endovascular da aorta.
Os stents paralelos abrangem uma ampla variedade de configurações. Essas técnicas têm em comum o posicionamento de stents lado a lado, em configuração paralela ou oblíqua, entre a parede da aorta e a endoprótese aórtica principal, sem um mecanismo de selamento especificamente desenhado entre o stent paralelo e o componente aórtico principal.
O termo CHIMPS é utilizado para agrupar as técnicas de chimney, periscope e sandwich.
Chimney ou snorkel: stent paralelo posicionado em configuração anterógrada, orientado para baixo, entre a parede da aorta e a endoprótese aórtica, com o objetivo de manter a perfusão das artérias renais ou mesentéricas. Esses stents são geralmente introduzidos por acesso superior e mantêm fluxo anterógrado para o vaso-alvo.
Periscope: stent paralelo posicionado em configuração retrógrada, orientado para cima, geralmente introduzido por acesso transfemoral.
Sandwich: técnica em que stents de ponte são posicionados entre dois componentes de endoprótese aórtica, podendo utilizar acessos anterógrado e retrógrado combinados, frequentemente para o tratamento de aneurismas toracoabdominais.
Octopus: técnica com múltiplos stents paralelos posicionados dentro de um ramo ilíaco ou do portal de uma endoprótese bifurcada, utilizada para tratar aneurismas toracoabdominais.
Como essas técnicas com stents paralelos geralmente são utilizadas fora das indicações formais dos dispositivos e não há padronização completa das melhores práticas entre os centros, os autores devem relatar detalhadamente o comprimento dos segmentos de sobreposição, o grau de sobredimensionamento da endoprótese e os componentes específicos utilizados tanto para os stents aórticos quanto para os stents de ponte.