Os bypasses são mais praticados em lesões ateroscleróticas dos membros inferiores, devido à alta incidência de lesões extensas. O objetivo é garantir fluxo pulsátil até o pé, exigindo que o vaso receptor mantenha comunicação ininterrupta com os arcos plantares.
Atualmente, os melhores resultados são obtidos com o uso da veia safena in situ. No entanto, alguns autores argumentam que veias retiradas e reimplantadas ex vivo oferecem resultados semelhantes.
O uso de enxertos protéticos é restrito ao segmento femoropoplíteo suprapatelar, desde que haja um bom leito distal e na ausência de enxertos autólogos. O PTFE é o material mais utilizado, com alguns casos empregando Dacron revestido com colágeno.
Alguns especialistas sugerem o uso de enxertos protéticos como primeira opção quando a artéria receptora é a poplítea suprapatelar, preservando a veia safena para uso futuro. No entanto, estudos mostram que poucos pacientes necessitam de revascularização adicional ou aproveitamento posterior da veia safena.
Vantagens:
Desvantagens:
Em casos de tratamento cirúrgico infrapoplíteo para salvação do membro sem veias autólogas disponíveis, enxertos protéticos podem ser utilizados. Nestes casos, é recomendável o uso de anel venoso, “boot” ou patch de Taylor na anastomose distal.
Os enxertos devem ser implantados profundamente, sob o músculo sartório, para reduzir o risco de infecção. Quando infrapoplíteos, devem ter suporte externo (anilhado). Para evitar dobras, o enxerto deve ser posicionado em um túnel subcutâneo medial, cruzando a articulação entre a patela e o côndilo medial.
O uso de fístulas arteriovenosas para aumentar a perviedade é controverso, e o autor não relata experiência positiva com essa abordagem.
No uso de enxertos sequenciais, a anastomose entre veia e prótese deve ser evitada, utilizando-se um segmento arterial entre os dois enxertos.
As vantagens da veia safena in situ incluem:
A veia deve ser desvalvulada, exceto em casos de insuficiência por varizes. Esse processo ocorre simultaneamente à injeção de solução fisiológica com papaverina na porção proximal. Se houver resistência excessiva, deve-se verificar se o instrumento está preso no óstio de um tributário.
Quase todas as artérias podem ser utilizadas como fonte doadora, exceto a femoral superficial e a poplítea proximal, devido ao alto índice de progressão aterosclerótica.
Se a artéria doadora for a poplítea distal, a veia safena menor pode ser usada.
Após a desvalvulação, os tributários devem ser ligados antes da anastomose distal, deixando o último tributário aberto para manter fluxo durante a anastomose. Ao final, o vaso é ligado.
O Doppler ajuda a localizar tributários não ligados. A arteriografia final confirma a ausência de tributários e avalia a anastomose distal e o fluxo de saída. Caso haja trombose, um cateter de embolectomia pode ser inserido em um tributário ligado, evitando incisão direta no enxerto.
Nesta técnica, a veia é retirada e reimplantada invertida. O autor prefere o uso in situ, recorrendo a essa opção quando a técnica in situ não é possível ou em bypasses distais com artéria doadora poplítea distal, utilizando a veia safena da coxa para evitar incisões na perna, de cicatrização mais difícil.
A desvalvulação do enxerto preserva algumas vantagens do método in situ, como adaptação de calibre e afunilamento gradual.
O trajeto pode seguir o percurso natural da veia ou ser mais profundo, reduzindo o risco de infecção. É preferível realizar o tunelamento após a anastomose proximal para evitar torções ocultas.
A arteriografia é recomendada, mas não obrigatória como no uso in situ.
São revascularizações onde a anastomose distal ocorre no antepé ou abaixo do tornozelo. Indicam-se apenas em casos de isquemia crítica e devem sempre utilizar condutos autólogos, preferencialmente a veia safena in situ.
A incidência de diabetes é alta nesse grupo (80%). Em pacientes com arterite, os resultados são ruins.
O uso de ampliação óptica é obrigatório, e o pós-operatório com prostaglandinas parece promissor.
A cicatrização das incisões é um problema em 20% dos casos, sendo fatores de risco: diabetes, idade acima de 70 anos e dor em repouso. Para prevenir, recomenda-se suturas sem tensão e incisões de relaxamento cutâneo.
A principal artéria receptora é a pediosa (50%), seguida pela plantar (26%) e outras menos frequentes.