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Tabela de correção de dose

Anti-hipertensivos

IECA

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Captopril	12,5 – 150	TFG 21-40: até 100 mg/dia; TFG 10-20: até 75 mg/dia; TFG <10: até 37,5 mg/dia
Enalapril	2,5 – 40	TFG ≤30: iniciar com 2,5 mg/dia; ajustar conforme resposta da pressão arterial e eletrólitos
Ramipril	1,25 – 10	TFG 30-60: máximo 5 mg/dia; TFG <30: iniciar com 1,25 mg/dia (máximo 5 mg/dia)
Lisinopril	2,5 – 80	TFG <30: iniciar com 2,5 – 5 mg/dia; TFG <10: iniciar com 2,5 mg/dia, ajustar conforme necessidade
Perindopril	2 – 10	TFG 30-60: 2,5 mg/dia; TFG 15-30: 2,5 mg em dias alternados; TFG <15: 2,5 mg no dia da diálise

Diuréticos

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Furosemida	20 – 80	Sem necessidade de ajuste (iniciar com 40 mg/dia, ajustar conforme resposta e aumentar os intervalos, se necessário). Em diálise: manutenção entre 250 – 1500 mg/dia
Espironolactona	50 – 200	TFG <30: suspender. Contraindicado na insuficiência renal aguda
Indapamida	1,5 – 2,5	TFG <30: contraindicado
Hidroclorotiazida	12,5 – 50	TFG >10: sem ajuste. Eficácia reduzida se TFG <30. TFG <10: não recomendado

Bloqueadores do canal de calcio

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Amlodipina	5 – 10	Sem necessidade de ajuste

Anti-Dislipidêmicos

Estatinas

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Atorvastatina	10 – 80	Sem necessidade de ajuste
Fluvastatina	20 – 80	Sem necessidade de ajuste. Se TFG <30 e dose >40 mg/dia, administrar com cautela
Pitavastatina	1 – 4	TFG <60: iniciar com dose baixa e ajustar conforme necessário. Dose de 4 mg não recomendada
Pravastatina	10 – 40	TFG <30: iniciar com 10 mg/dia e ajustar com cautela
Rosuvastatina	5 – 40	TFG <60: iniciar com 5 mg/dia; dose de 40 mg/dia é contraindicada. TFG <30: qualquer dose contraindicada
Sinvastatina	10 – 80	TFG <30: precaução para doses acima de 10 mg/dia

Inibidor da Absorção do Colesterol

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Ezetimiba	10	Sem necessidade de ajuste

Fibratos

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Fenofibrato	145 – 267 (dependendo da formulação)	TFG 30-60: não exceder 100 mg na formulação padrão ou 67 mg na formulação micronizada. TFG <30: contraindicado

Antidiabéticos

Inibidores de SGLT2

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Empagliflozina	10 – 25	Diabetes tipo 2: contraindicado se TFG <30. Insuficiência cardíaca: contraindicado se TFG <20
Ertugliflozina	5 – 15	TFG <45: não iniciar. TFG <30: suspender
Canagliflozina	100 – 300	TFG 30-60: máximo 100 mg/dia. TFG <30: não iniciar, mas pode ser mantido em pacientes já em uso

Agonistas de GLP-1

Fármaco	Dose semanal (via SC)	Ajuste na Insuficiência Renal
Semaglutida	2 mg	Evidência limitada em insuficiência renal grave. Não recomendado na doença renal crônica (DRC) terminal
Liraglutida	0,6 – 1,8	Sem necessidade de ajuste. Não recomendado na DRC terminal
Dulaglutida	0,75 – 4,5	Sem necessidade de ajuste. Não recomendado na DRC terminal

Sulfonilureias

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Gliclazida	30 – 320	Sem necessidade de ajuste, mas exige monitorização cuidadosa
Glipizida	2,5 – 50	Contraindicado em insuficiência renal grave

Biguanida

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Metformina	500 – 3000	TFG 60-89: máximo 3 g/dia; considerar redução se houver piora da função renal. TFG 45-59: máximo 2 g/dia. TFG 30-44: máximo 1 g/dia (não iniciar novo tratamento). TFG <30: contraindicado

Glitazonas

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal

Pioglitazona

15 – 45

Sem necessidade de ajuste

Inibidores da DPP-4

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Linagliptina	5	Sem necessidade de ajuste
Saxagliptina	5	TFG <45: máximo 2,5 mg/dia. TFG <15 (insuficiência renal terminal): suspender
Sitagliptina	100	TFG 30-50: 50 mg/dia. TFG <30: 25 mg/dia
Vildagliptina	50 – 100	TFG <50: reduzir para 50 mg/dia
Alogliptina	25	TFG ≥50: sem ajuste. TFG 30-50: reduzir para 12,5 mg/dia. TFG <30: reduzir para 6,25 mg/dia

Psicofármacos

Inib. Seletivos da Recap. de Serotonina

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Fluoxetina	20 – 60	Sem necessidade de ajuste
Fluvoxamina	50 – 300	Qualquer estágio da insuficiência renal: iniciar com a menor dose e ajustar conforme monitorização da função renal
Sertralina	50 – 200	Sem necessidade de ajuste
Paroxetina	20 – 60	TFG <30: máximo 20 mg/dia
Escitalopram	10 – 20	TFG <30: iniciar com a menor dose possível e ajustar conforme necessário

Inib. Recap. de Serotonina e Norad.

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Venlafaxina	75 – 375	TFG <30: reduzir a dose em 50%
Duloxetina	60	TFG <30: suspender

Outros Antidepressivos

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Amitriptilina	25 – 150	Sem necessidade de ajuste, mas recomenda-se monitorização
Vortioxetina	5 – 20	Sem necessidade de ajuste
Mirtazapina	15 – 45	TFG <40: utilizar a menor dose possível e monitorizar (concentração plasmática pode estar aumentada)
Trazodona	50 – 300	Sem necessidade de ajuste. Na insuficiência renal grave: monitorização mais rigorosa

Benzodiazepinas

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Alprazolam	0,25 – 3	Na insuficiência renal leve a grave: monitorizar e considerar redução da dose
Bromazepam	1,5 – 18	Iniciar com a menor dose e ajustar conforme monitorização
Loflazepato de etilo	1 – 3	Reduzir a dose pela metade
Clorazepato dipotássico	5 – 30	Em insuficiência renal: reduzir dose para 5 – 15 mg/dia, iniciando com 5 mg e monitorizar
Cloxazolam	3 – 12	Reduzir a dose (poucos estudos disponíveis)
Diazepam	5 – 20	Sem necessidade de ajuste
Lorazepam	0,5 – 2,5	Sem necessidade de ajuste, mas recomenda-se monitorização e ajuste conforme necessário
Mexazolam	1 – 3	Usar com precaução na insuficiência renal (não há recomendações específicas)
Oxazepam	15 – 120	Sem necessidade de ajuste, mas recomenda-se monitorização

Analgésicos

Anti-inflamatórios Não Esteroides

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Celecoxibe	100 – 400	TFG >30: monitorizar função renal. TFG <30: contraindicado
Cetoprofeno	25 – 75	TFG 60-89: máximo 50 mg/dia. TFG <60: contraindicado
Diclofenaco	75 – 150	TFG >30: reduzir a dose. TFG <30: contraindicado
Etoricoxibe	30 – 120	Monitorização da função renal recomendada
Ibuprofeno	400 – 1200	TFG >30: sem ajuste. TFG <30: contraindicado
Meloxicam	7,5 – 15	TFG >30: sem ajuste. TFG <30: contraindicado
Naproxeno	500 – 1500	TFG >30: monitorizar função renal. TFG <30: contraindicado
Nimesulida	100 – 200	TFG >30: sem ajuste. TFG <30: contraindicado
Acemetacina	60 – 180	TFG >30: reduzir a dose. TFG <30: contraindicado

Não Opioides

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Metamizol	575 – 3450	Em uso de curto prazo: sem necessidade de ajuste. Evitar doses elevadas e múltiplas
Paracetamol + Codeína	500/20 – 4000/360	TFG >60: sem ajuste. TFG 30-60: reduzir para 50-75% da dose. TFG <30: evitar (se necessário, intervalos ≥ 8h entre doses)

Opioides

Fármaco	Dose diária (mg/dia)	Ajuste na Insuficiência Renal
Morfina	10 – 250	TFG >60: sem ajuste. TFG 30-60: reduzir para 50-75% da dose e aumentar intervalo entre doses. TFG 15-30: evitar (se necessário, 25-50% da dose e aumento do intervalo). TFG <15: não recomendado
Tramadol	50 – 400	TFG ≥30: sem ajuste. TFG <30: Libertação imediata → aumentar intervalo para 12h e dose máxima de 200 mg/dia. Libertação prolongada → evitar

Broncodilatadores

Agonistas β-2 de Ação Curta

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Salbutamol	Inalação: 100-200 µg para broncoespasmo agudo; até 200 µg, 4x/dia no tratamento crônico. Nebulização: 2,5-5 mg, até 4x/dia	Sem necessidade de ajuste

Agonistas β-2 de Ação Longa

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Salmeterol	50-100 µg, 2x/dia	Sem necessidade de ajuste
Indacaterol	150-300 µg, 1x/dia	Sem necessidade de ajuste

Anticolinérgicos

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Brometo de Ipratrópio	Inalação pó: 20-40 µg, 3-4x/dia (máx. 240 µg/dia)	Sem necessidade de ajuste
Brometo de Glicopirrônio	44 µg/dia	TFG ≥30: sem ajuste. TFG <30: usar com precaução devido à maior exposição sistêmica

Xantinas

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Teofilina	400 mg/dia	Sem necessidade de ajuste

Glucocorticoides

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Budesonida	Tratamento inicial: 1-2 mg, 2x/dia. Manutenção: 0,5-1 mg, 2x/dia	Sem necessidade de ajuste

Antagonistas dos Leucotrienos

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Montelucaste	10 mg/dia	Sem necessidade de ajuste

Anticoagulantes e Antiagregantes

Anticoagulantes – Heparinas

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Heparina Não-Fracionada	Variável conforme indicação (ex.: TEV – 80U/kg em bólus + 18U/kg/hora)	Sem necessidade de ajuste
Heparina de Baixo Peso Molecular (ex.: enoxaparina)	Variável conforme indicação (ex.: profilaxia de TEV – 40 mg/dia; tratamento de TEV – 1 mg/kg 2x/dia ou 1,5 mg/kg/dia)	Profilaxia: TFG >50: sem ajuste; TFG 30-50: sem ajuste na maioria dos casos; TFG <30: 20-30 mg/dia. Tratamento: TFG <30: 1 mg/kg 1x/dia
Fondaparinux	2,5 – 10 mg/dia	TFG 50-80: sem ajuste (clearance reduzido em 25%). TFG 30-50: sem ajuste (clearance reduzido em 40%; alguns autores recomendam reduzir dose em 50% na tromboprofilaxia ou trocar para heparina). TFG <30: contraindicado

Anticoagulantes Orais

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Acenocumarol	1 – 12 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Varfarina	2 – 10 mg/dia	Sem necessidade de ajuste. Alguns estudos sugerem iniciar com 10-20% a menos da dose se TFG <60 e monitorizar INR com mais frequência
Dabigatrana	110 – 220 mg/dia	Profilaxia na FA: TFG >50: sem ajuste. TFG 30-50: 75-150 mg/dia. TFG <30: não recomendado. Tratamento de TEV: TFG ≥30: sem ajuste. TFG <30: não recomendado
Rivaroxabano	10 – 30 mg/dia	TFG >30: sem ajuste. TFG <15: contraindicado
Apixabano	5 – 20 mg/dia	Profilaxia e tratamento de TEV: sem ajuste. TFG <25: precaução. Profilaxia na FA: Se Cr <1,5 mg/dL – sem ajuste, exceto se paciente com ≥80 anos e peso <60 kg → 2,5 mg 2x/dia. Se Cr ≥1,5 mg/dL e (≥80 anos ou ≤60 kg) → 2,5 mg 2x/dia
Edoxabano	30 – 60 mg/dia	Profilaxia da FA ou tratamento de TEV: TFG >95: não recomendado (menor eficácia, maior risco de AVC isquêmico vs. Varfarina). TFG 50-95: sem ajuste. TFG 15-50: 30 mg/dia. TFG <15: não recomendado

Antiagregantes Plaquetários

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Ácido Acetilsalicílico (AAS)	75 – 4000 mg/dia	TFG <30: contraindicado
Acetilsalicilato de Lisina	500 – 3000 mg/dia	Poucos estudos disponíveis, evitar em insuficiência renal
Dipiridamol	75 – 100 mg, 4x/dia	Sem necessidade de ajuste
Clopidogrel	75 – 600 mg/dia	Sem necessidade de ajuste. IR severa: usar com precaução
Ticagrelor	60 – 90 mg, 2x/dia	Sem necessidade de ajuste
Ticlopidina	250 mg, 2x/dia	Sem estudos específicos. Usar com precaução
Triflusal	600 – 900 mg/dia	Sem estudos específicos. Usar com precaução

Antibióticos e antifúngicos

Penicilinas

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Benzilpenicilina	Injetável: até 2.400.000 UI/dia	Sem necessidade de ajuste
Amoxicilina	Oral: até 4 g/dia	TFG >30: sem ajuste. TFG 10-30: máximo 1000 mg/dia. TFG <10: máximo 500 mg/dia
Ampicilina	Injetável: até 14 g/dia	TFG >50: intervalos de 6h. TFG 10-50: intervalos de 9h. TFG <10: intervalos de 12-15h
Flucloxacilina	Oral: até 3 g/dia	TFG >10: sem ajuste. TFG <10: 1000 mg a cada 8-12h

Cefalosporinas 1ª Geração

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Cefadroxil	Oral: até 2 g/dia	TFG >50: sem ajuste. TFG 25-50: 500 mg a cada 12h. TFG 10-25: 500 mg a cada 24h. TFG <10: 500 mg a cada 36h
Cefradina	Oral: até 2 g/dia	TFG >20: 500 mg a cada 6h. TFG 5-20: 250 mg a cada 6h. TFG <5: 250 mg a cada 12h

Cefalosporinas 2ª Geração

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Cefaclor	Oral: até 4 g/dia	TFG >50: sem ajuste. TFG 10-50: reduzir dose em 50-100%. TFG <10: reduzir dose em 50%
Cefuroxima	Oral: até 1 g/dia	TFG >30: sem ajuste. TFG 10-29: 500 mg a cada 24h. TFG <10: 500 mg a cada 48h

Cefalosporinas 3ª Geração

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Cefotaxima	Injetável: até 12 g/dia	TFG >5: sem ajuste. TFG <5: dose inicial de 1 g a cada 12h, depois 500 mg a cada 12h
Ceftriaxona	Injetável: 1 – 4 g/dia	TFG >10: sem ajuste. TFG <10: máximo 2 g/dia
Cefepima	Injetável: 1 – 6 g/dia	TFG >50: sem ajuste. TFG 30-50: máximo 4 g/dia. TFG 11-29: máximo 2 g/dia. TFG <10: máximo 1 g/dia

Penicilinas + Inib. Beta-Lactamases

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Amoxicilina + Ácido Clavulânico	Oral: até 2625 mg + 375 mg/dia	TFG >30: sem ajuste. TFG <30: evitar rácio 7:1; pode usar rácio 5:1. TFG 10-30: 500/125 mg 2x/dia. TFG <10: 500/125 mg 1x/dia

Sulfonamidas e Associações

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Sulfametoxazol + Trimetoprim	Oral: até 1600 mg + 320 mg/dia	TFG >30: sem ajuste. TFG 15-30: reduzir 50%. TFG <15: contraindicado

Quinolonas

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Ciprofloxacina	Oral: até 1500 mg/dia	TFG >60: sem ajuste. TFG 30-60: máximo 500 mg a cada 12h. TFG <30: máximo 500 mg a cada 24h
Levofloxacina	Oral: até 1000 mg/dia	TFG >50: sem ajuste. TFG 20-50: iniciar com 250-500 mg, depois reduzir 50%. TFG 10-19: iniciar com 250-500 mg, depois reduzir para 125 mg a cada 12-48h. TFG <10: iniciar com 250-500 mg, depois reduzir para 125 mg a cada 24-48h
Moxifloxacina	400 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Norfloxacina	Oral: até 1200 mg/dia	TFG >30: sem ajuste. TFG <30: 400 mg a cada 24h
Ofloxacina	Oral: até 1500 mg/dia	TFG >60: sem ajuste. TFG 30-60: máximo 500 mg a cada 12h. TFG <30: máximo 500 mg a cada 24h

Outros Antibióticos

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Ácido Fusídico	Oral: 250 mg a cada 12h	Não há dados específicos para insuficiência renal
Clindamicina	Oral: 600 – 1800 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Fosfomicina	Oral: 3 g/dia	TFG >10: sem ajuste. TFG <10: contraindicado

Antifúngicos

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Metronidazol	Oral: até 2400 mg/dia	Poucos estudos disponíveis, sem indicação de necessidade de ajuste
Cetoconazol	Oral: até 1200 mg/dia	Poucos estudos disponíveis, sem indicação de necessidade de ajuste
Fluconazol	Oral: até 800 mg/dia	Sem necessidade de ajuste em dose única
Itraconazol	Oral: até 400 mg/dia	Poucos estudos disponíveis, monitorizar e ajustar dose se TFG <60
Nistatina	Oral: 1 a 6 mL a cada 6h	Não há recomendações específicas para insuficiência renal
Terbinafina	Oral: 250 mg/dia	Poucos estudos disponíveis, não deve ser utilizado se TFG <60

Antivirais

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Aciclovir	Oral: até 800 mg, 5x/dia	TFG >25: sem ajuste. TFG 10-25: 800 mg a cada 8h. TFG <10: 800 mg a cada 12h
Brivudina	Oral: 125 mg, 1x/dia	Sem necessidade de ajuste
Oseltamivir	Oral: 75 mg, 2x/dia	TFG >60: sem ajuste. TFG 30-60: 30 mg a cada 12h. TFG 10-30: 30 mg a cada 24h. TFG <10: contraindicado
Valaciclovir	Oral: até 3000 mg/dia	TFG >50: sem ajuste. TFG 30-49: máximo 2 g/dia. TFG 10-29: máximo 1 g/dia. TFG <10: máximo 500 mg/dia

Antigotosos

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Alopurinol	100 – 800 mg/dia	IR leve a moderada: 150-300 mg/dia. IR grave: máximo 150 mg/dia (poucos estudos disponíveis)
Colchicina	0,5 – 1 mg/dia	IR leve: iniciar com 0,5 mg/dia. IR moderada: reduzir para 0,5 mg a cada 2 dias, com monitorização regular
Febuxostate	80 – 120 mg/dia	IR leve a moderada: sem ajuste. IR grave (TFG <30): deve ser evitado (poucos estudos disponíveis)

Inibidores da Bomba de Prótons

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Esomeprazol	10 – 40 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Omeprazol	10 – 40 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Rabeprazol	10 – 20 mg/dia	Sem necessidade de ajuste

Anti-histamínicos Sedativos

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Cinarizina	Oral: 25 – 75 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Clemastina	Oral (solução): 8 gotas, 2x/dia	IR moderada a grave: reduzir a dose
Di-hexazina	Oral: 6 mg, 3x/dia	Sem necessidade de ajuste
Difenidramina	Oral: 50 – 300 mg/dia	IR moderada a grave: reduzir a dose
Dimetindeno	Oral (solução): 20-40 gotas (3-6 mg)	Sem necessidade de ajuste
Doxilamina	Oral: 12,5 – 25 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Hidroxizina	Oral: 25 – 50 mg, até 4x/dia	TFG 10-50: reduzir dose em 50%. TFG <10: reduzir dose em 25-50%
Prometazina	Oral: 12,5 – 25 mg a cada 4-6h	Sem necessidade de ajuste
Pseudoefedrina + Triprolidina	Oral: 60/215 – 240/10 mg	Sem necessidade de ajuste

Anti-histamínicos Não Sedativos

Fármaco	Dose diária	Ajuste na Insuficiência Renal
Cetirizina	10 – 40 mg/dia	TFG ≥50: sem ajuste. TFG 30-49: 5 mg/dia. TFG <30: 5 mg a cada 2 dias. TFG <10: contraindicado
Desloratadina	5 – 20 mg/dia	IR moderada a grave: 5 mg em dias alternados
Ebastina	10 – 20 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Bilastina	10 – 80 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Fexofenadina	120 – 180 mg/dia	Sem necessidade de ajuste
Levocetirizina	2,5 – 10 mg/dia	TFG >80: sem ajuste. TFG 50-80: 2,5 mg/dia. TFG 30-50: 2,5 mg em dias alternados. TFG 10-30: 2,5 mg a cada 48h. TFG <10: contraindicado
Loratadina	10 – 20 mg/dia	TFG ≥30: sem ajuste. TFG <30: 10 mg a cada 48h
Rupatadina	10 – 20 mg/dia	Não recomendado

LEGENDA

CI – Contraindicado
DM – Diabetes mellitus
IC – Insuficiência cardíaca
IR – Insuficiência renal
FA – Fibrilação atrial
POC – Perturbação obsessivo-compulsiva
Td – Titulação de dose
TEV – Tromboembolismo venoso
TFG – Taxa de filtração glomerular

Sumário