O trauma vascular é uma das condições mais desafiadoras na medicina de emergência e cirurgia vascular. Requer um diagnóstico rápido e intervenção adequada para minimizar sequelas funcionais e reduzir a mortalidade. Este artigo revisa os principais aspectos do trauma vascular, incluindo mecanismos de lesão, atendimento inicial, critérios de gravidade e abordagens terapêuticas.
O trauma vascular pode ocorrer devido a ferimentos contusos ou penetrantes. O mecanismo de lesão influencia diretamente o tipo de dano vascular e a abordagem terapêutica. Ferimentos por arma branca geralmente causam lesões lineares com menos destruição tecidual, enquanto ferimentos por arma de fogo podem resultar em cavitação extensa, amplificando os danos vasculares e aumentando a chance de complicações graves.
A epidemiologia do trauma vascular varia entre cenários civis e militares. Em ambientes de conflito, as lesões vasculares são mais comuns devido ao uso de armamentos de alta energia. No ambiente urbano, acidentes automobilísticos, agressões e quedas representam uma parcela significativa dos casos.
A primeira hora após o trauma, conhecida como “Golden Hour”, é crucial para a sobrevida do paciente. A intervenção precoce pode modificar significativamente o prognóstico. O tempo entre o trauma e o tratamento definitivo está diretamente relacionado à taxa de complicações, incluindo a perda de membro e mortalidade.
A abordagem inicial deve seguir o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), que enfatiza a avaliação sistemática do paciente. O controle do sangramento é prioritário e pode ser realizado por compressão direta, uso de torniquete em casos selecionados e tamponamento cirúrgico em sangramentos de grandes vasos.
A avaliação clínica é essencial para o diagnóstico do trauma vascular. Os principais sinais incluem:
Sinais maiores:
Sinais menores:
Pacientes com sinais maiores devem ser encaminhados imediatamente para cirurgia, enquanto aqueles com sinais menores podem necessitar de exames complementares, como ultrassonografia Doppler, angiotomografia ou arteriografia.
O Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é um exame simples que auxilia na avaliação da perfusão distal. Um ITB menor que 0,9 sugere lesão vascular e indica necessidade de investigação adicional.
A conduta depende da estabilidade hemodinâmica do paciente e da gravidade da lesão.
Técnicas cirúrgicas incluem:
As principais complicações do trauma vascular incluem:
A taxa de sucesso do tratamento depende da rapidez da intervenção e da gravidade da lesão. O tempo de isquemia prolongado (≥ 6 horas) reduz significativamente a taxa de salvação do membro.
O trauma vascular cervical representa um dos cenários mais desafiadores na medicina de emergência e cirurgia vascular, dada a complexidade anatômica e a proximidade de estruturas vitais. A abordagem diagnóstica e terapêutica depende da zona afetada e da estabilidade hemodinâmica do paciente.
A incidência desse trauma varia entre 5% e 10% de todos os traumas vasculares, sendo mais comum em homens entre 20 e 40 anos. A mortalidade pode chegar a 66%, especialmente quando há lesão da artéria carótida. Aproximadamente 46% das mortes por trauma vascular são atribuídas a lesões cervicais, apesar de representarem apenas 22% dos casos.
As lesões são classificadas conforme a localização anatômica, sendo divididas em três zonas:
A Zona 2 é a mais acometida, representando 50% a 80% dos casos.
A avaliação segue o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando:
Avaliação hemodinâmica: pacientes instáveis necessitam de intervenção imediata.
Sinais de alerta para lesão vascular grave:
Exames de imagem:
A abordagem terapêutica varia conforme a estabilidade do paciente e a localização da lesão.
Pacientes instáveis: Requerem laparotomia exploradora imediata ou toracotomia para controle do sangramento.
Pacientes estáveis:
Técnicas cirúrgicas fundamentais incluem:
As principais complicações incluem:
O trauma vascular torácico é uma das principais causas de mortalidade em traumas de alta energia, sendo a lesão da aorta torácica uma das mais letais. A desaceleração brusca e o impacto de alta intensidade são os principais mecanismos de trauma, frequentemente associados a acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas.
A aorta torácica está protegida pelo gradil costal, mas sua porção descendente é vulnerável na região do ligamento arterioso, onde ocorre a maioria das lacerações. Estima-se que 30% a 40% das mortes imediatas por trauma torácico estão associadas a lesões na aorta.
As principais causas do trauma vascular torácico incluem:
O primeiro exame a ser realizado é a radiografia de tórax, que pode revelar sinais indiretos como:
Caso haja suspeita, deve-se prosseguir com a angiotomografia torácica, padrão ouro para avaliação detalhada da aorta e identificação de lacerações. Outros exames incluem:
As lesões são classificadas em quatro graus conforme a graduação da Society for Vascular Surgery:
A abordagem depende da estabilidade do paciente e do grau da lesão:
Requer toracotomia com clampeamento da aorta e reparo da lesão, apresentando maior risco de complicações.
Desde 2005, o tratamento endovascular tornou-se a opção preferida, oferecendo menor morbidade e tempo de internação reduzido. Procedimentos envolvem:
Pacientes com ruptura aórtica e instabilidade podem necessitar de laparotomia exploradora antes da correção vascular definitiva. A maioria dessas lesões chega ao hospital com um pseudoaneurisma tamponado, permitindo tempo para otimização clínica antes da intervenção.
O trauma vascular abdominal é uma condição grave que exige uma abordagem rápida e precisa para evitar complicações fatais. A classificação correta do tipo de trauma e a identificação das estruturas envolvidas são essenciais para definir a melhor conduta terapêutica.
O trauma vascular abdominal pode ser dividido em:
A localização da lesão influencia diretamente a conduta cirúrgica e o prognóstico do paciente.
O atendimento segue o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando:
Sangramento livre para a cavidade peritoneal está associado a choque hipovolêmico severo.
Hematomas retroperitoneais podem ser inicialmente contidos, permitindo uma abordagem mais controlada.
Exames de imagem:
O retroperitônio é dividido em três zonas anatômicas para orientar a abordagem cirúrgica:
A escolha do tratamento depende do tipo de lesão e da estabilidade do paciente:
Pacientes instáveis: Requerem laparotomia exploradora imediata com controle do sangramento por compressão, tamponamento e abordagem definitiva.
Pacientes estáveis:
Manobras cirúrgicas fundamentais:
Algumas lesões vasculares abdominais exigem estratégias específicas:
O trauma pélvico pode resultar em hemorragia grave, sendo essencial diferenciar entre lesão arterial e venosa.
Trauma penetrante de pelve: Indica laparotomia exploradora e controle imediato do sangramento.
Trauma contuso de pelve: Sangramento geralmente venoso, associado a fraturas pélvicas. O manejo inclui: